DROGI
KISZ.DW.02
Wniosek o zezwolenie na zajęcie pasa drogowego drogi wewnętrznej stanowiącej własność Gminy Kiszkowo
OPIS USŁUGI
Usługa umożliwia przygotowanie wniosku o zezwolenie na zajęcie pasa drogowego drogi wewnętrznej stanowiącej własność Gminy Kiszkowo w celu prowadzenia robót. Wypełnij formularz, pobierz PDF, podpisz wniosek i dołącz wymagane dokumenty.
WYMAGANE DOKUMENTY
Podpisany wniosek oraz załączniki odpowiednie do rodzaju planowanych robót:
1. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 (na którym powinny być zaznaczone granice i podane wymiary planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego, a w przypadku umieszczenia reklamy podane jej wymiary).
2. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu (dołączyć gdy zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych).
3. Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 (dołączyć w przypadku prowadzenia robót).
4. Informację o sposobie zabezpieczenia robót (dołączyć jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu).
5. Pełnomocnictwo (dołączyć, jeżeli jest się reprezentowanym przez pełnomocnika wraz z dowodem zapłaty opłaty skarbowej za jego udzielenie).
6. W zależności od rodzaju realizowanych robót do wniosku o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego dołącz oświadczenie o:
• posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczonego w pasie drogowym,
• zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej lub
• zamiarze budowy przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych i telekomunikacyjnych, dla których sporządzono plan sytuacyjny na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub mapy jednostkowej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego.
1. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 (na którym powinny być zaznaczone granice i podane wymiary planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego, a w przypadku umieszczenia reklamy podane jej wymiary).
2. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu (dołączyć gdy zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych).
3. Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 (dołączyć w przypadku prowadzenia robót).
4. Informację o sposobie zabezpieczenia robót (dołączyć jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu).
5. Pełnomocnictwo (dołączyć, jeżeli jest się reprezentowanym przez pełnomocnika wraz z dowodem zapłaty opłaty skarbowej za jego udzielenie).
6. W zależności od rodzaju realizowanych robót do wniosku o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego dołącz oświadczenie o:
• posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczonego w pasie drogowym,
• zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej lub
• zamiarze budowy przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych i telekomunikacyjnych, dla których sporządzono plan sytuacyjny na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub mapy jednostkowej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego.
Miejsce złożenia dokumentów
Wójt Gminy Kiszkowo, Urząd Gminy Kiszkowo, ul. Szkolna 2, 62-280 Kiszkowo.
INFORMACJE DODATKOWE
We wniosku podaj działkę i obręb, opis robót, termin zajęcia pasa, numer i datę uzgodnienia lokalizacji oraz dane osoby odpowiedzialnej za prowadzenie robót. W tabeli wpisz liczbę dni, długość, szerokość i powierzchnię zajęcia dla każdego właściwego rodzaju pasa drogowego.
Generator przygotowuje dokument do pobrania. Pobranie PDF nie oznacza złożenia wniosku w urzędzie.
Generator przygotowuje dokument do pobrania. Pobranie PDF nie oznacza złożenia wniosku w urzędzie.
Klauzula informacyjna
Administratorem danych osobowych jest Urząd Gminy Kiszkowo, reprezentowany przez Wójta Gminy. Przetwarzanie danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze i ich podanie jest obowiązkowe. Dane nie są przekazywane żadnym nieuprawnionym odbiorcom, ani też do osób trzecich. Odbiorcami danych mogą być jedynie osoby i podmioty upoważnione do przetwarzania danych oraz uprawnione na podstawie przepisów prawa organy publiczne. Dane są przechowywane przez czas określony w szczególnych przepisach prawa. Osobie której dane dotyczą, przysługuje prawo do wglądu w swoje dane i prawo ich uzupełniania. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych opisane są w Polityce prywatności Administratora dostępnej w Urzędzie i na stronach www Urzędu.
Podstawy prawne dokumentu
Wzór wniosku stanowi załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 106/2026 Wójta Gminy Kiszkowo z dnia 07.07.2026 r.
Wypełnij formularz
Ładowanie formularza…